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氧气爆燃致死案例分析
一、事故经过
2005年10月14日下午，外用工承包队领班陈某，安排本队工人王某（男，19岁，铜工）、何某（男，18岁，铜工） 、张某（杂工、1989年11月出生）三人一起到厂西一船台1100箱—14#集装箱船测深仪舱进行氧、乙炔气割电缆管封板作业。张干了一会儿，感觉闷就出测深仪舱上到侧推舱。张某在艏侧推甲板把割刀的氧气管拔下来，从测深仪舱导门向测深仪舱放氧气。约3点40分左右，王某爬出舱，满身是火，就喊：“快用灭火器帮我灭火，快去喊人！”张某用身边灭火器把王某身上火扑灭后，就上去喊人。这时，该队领班陈某和现场工人冒着烟雾下舱将王某背托出舱，由厂救护车送下关南医二附院抢救。厂消防队、安技处在现场继续抢救仍在舱内的何某。由于烟雾很大，舱室较深，厂消防队佩戴空气呼吸器下舱抢救，将何某救出舱抬下船，长航公安南京分局现场确认死亡。王某送到医院后，烧伤面积达91%，医院全力抢救八天，于10月21日16时医院宣布抢救无效死亡。
二、事故原因分析
事故直接原因：张某施工时，感觉舱内闷，为改善测深仪舱空气环境，拔下割刀上的氧气皮管，向测深仪舱内放氧气，遇舱内何某、王某其中一人点打火机发生剧烈燃烧、导致事故发生，是造成事故的直接主要原因。
事故间接原因：
①通风不到位：根据金陵船厂“冷作工安全操作规程”第九条规定：“凡在狭小舱室、容器、箱柜内工作，应保持良好的通风”，而此舱在船艏部深达12米，且舱容较小，未采取通风措施，是发生此事故的重要原因。
②监督检查不到位：何某、王某、张某三人在舱内干活通风不到位、张违规放氧气，该队领班、队长，车间单船主管、项目部主管、该船护船工，监督检查不到位，未能及时检查发现和制止，是造成此事故的重要原因。
③车间、承包队安全教育不到位：张某违规在舱内放氧气（且未成年），三人在狭小舱室施工通风不到位，说明三人安全操作规程没有掌握，车间、承包队安全教育不到位；车间、承包队招人入厂把关不严，违反国家有关劳动法规使用未成年工，是造成此事故的重要原因。
三、防范措施
防范措施：
①对深舱作业要采取书面申报、检查、审批，确保通风到位，才准许施工。
②生产管理人员在布置生产任务时，要同时布置安全防范工作。
③加强施工人员氧气危害知识教育，使施工人员知道富氧环境的危险性。
④用人单位要把好外用工进厂关，不够法定年龄一律不准使用。
⑤认真在设计工艺、工序上进行改革，尽可能将狭小舱室动火、油漆作业安排在合拢前完成，杜绝施工中的安全隐患。
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